关于魏淑芬死亡的医疗纠纷，调查论证会在契墟医院的小会议室进行。

参加鉴定论证会的有市监察局行风监督室的吕科长，卫生局医务科的门科长，公安局的警察米兰，还有契墟医院的柳如茵，市二院、利民医院和惠民医院的专家。

大头陪吴波来了，大头见到公安局的警察米兰，向漂亮的女警介绍说：“这位就是我师傅吴波。”

米兰见到吴波：“我听你徒弟说过，你拳脚很厉害？”

吴波笑笑，没有吱声。这种时候，他没有心情谈这个。

“原来牛二扁医闹，他老娘死亡，是你出的医疗事故？”米兰又问。

吴波点点头。

姜丽，还有孙云护士和郝春护士，还有患者家属做为证人，都在另室等待。

米兰进了小会议室。

卫生局的门科长主持会议，他先请柳主任介绍一下事情的大致过程。

柳如茵主任说，患者魏淑芬患急性肾结石并发肾炎入院，经CT扫瞄，主治医师又发现有脑梗，为了改善微循环，使用‘栓梗通’进行静脉输液，每晚都是点一瓶500毫升。老太太死亡后，经过现场查验，发现那个晚上魏淑芬患者，应点500毫升，实际点了一千毫升，‘栓梗通’剂量加大一倍，使病情加重，患者血压急剧升高，导至死亡事故……

柳主任叫来当晚值班的姜丽，姜丽哭泣着说：当晚她给魏淑芬患者进行静脉输液，使用‘栓梗通’，本应点一瓶500毫升，可是实际上点了两瓶，一千毫升，‘栓梗通’

为什么剂量大了一倍？

是我当时工作马虎，不知怎么回事，就点了一千毫升……姜丽手捂着脸，哭泣着说。

会议休息时，米兰带人实地查看了医院泌尿外科护士站的位置。

米兰分析，“有没有其他人在护士站没人时，进去搞鬼的可能？”

米半让人叫来当晚值班的郝月，她问郝月：“那天晚上，你们有没有看到，除了当班护士，有没有其它人进入护士站？”

郝月想了一下，说：“我没有看见。”

米兰又单独询问孙云护士。

孙云护士来了，米兰问她：“当晚10点半多钟，你看没看到，有人进入护士站？”

孙护士用肯定的语气说：“我没有看到有人进入护士站——”

“那你为什么在事故发生后，有人说你说过你看到了一个人影，从护士站出来？”米兰追问道。

“我那确实是幻觉，我睡得迷糊了，象是在做梦似的……”孙护士说。

米兰又去保卫科主机室，亲自查看了医院当晚的监控录象。

泌尿外科住院部走廊尽头的那个摄象头，当晚因为故障，保卫科的主机也没有留下有价值的影象。

调查论证接着进行。

门科长说：“下面，大家讨论一下，如果发生用药错误，会有几种可能？”

利民医院的专家说：我国每年20万人因为用药错误而死亡，临床工作中，药物治疗，涉及多个部门、多个环节。任何一项药物治疗医嘱均需要多人完成包括处方、准备与分发、实施、监测等十多个具体步骤。就是为了避免遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物错误、剂型错误等。

市二院的专家分析说，给药错误，在护士这个环节发生的机率较多，比如护士工作繁重，工作压力大，值夜班疲劳，或者专业知识不娴熟，不负责任，用药错误发生的原因有药名混淆，转抄错误、还有因字迹不清、药品包装的外观与其他药的外观相似，于是弄混淆了……

惠民医院的专家发言说：“我市有的医院发生过，患者腰疼点滴其中加甲氨蝶呤失去造血功能贫血2月后死，还有一例，一位老人患的是肺癌，高压60低压40，要静点异舒吉，结果护士错点治冠心病的降压药致死……魏淑芬因用药错误而致死亡的这个案例，我觉得，护士因为疲劳，工作压力大，导致剂量错误，这个可能性比较大。”

姜丽被叫过来了。

站有几位专家面前，姜丽眼中的泪流下来，说：“我当晚头脑是清醒的，没有迷迷糊糊的呀。”

利民医院的专家说：“还有一种可能，就是主管医师，在交代医嘱时，交代有误。”

柳如茵起身，把吴波叫了过来。

吴波做为当事人，叙述当晚事情发生的情况时，吴波语气沉重地说：“我因为喝了酒过量，工作粗心，在通知护士姜丽时，说牛二扁老妈点一千毫升‘栓梗通’，把所用剂量说错了。”

门科长脸色凝重地说：“吴大夫，这事非同一般，因为发生了患者死亡的事故，所以，你可不能随意替人承担责任，是谁的责任，就是谁的责任……”

“我说的事情，是确实的。”吴波郑重地说。

大家又议论了一番，最后门科长总结道：“本来我倾向于认为，发生这种错误，主要是值班护士姜丽工作压力大，疲倦所致，既然值班医师吴波认定，在电话通知时，因粗心大意，发生口误所致，那这个责任，就由吴波来承担吧——”

专家组讨论的意见，确认是吴波的责任。

医院方面要承担责任，牛家要求赔100万，明显不合理，双方经过讨价还价，最后商定，院里一次性赔偿牛家30万元。

牛二扁在调解协议书上签了字。

司马院长把柳如茵主任叫到了他的办公室。

院长手里摆弄着碳素笔，那支笔在他的指尖旋转着，他对柳主任说：“魏淑芬死亡事件，总算是初步平息了。”

“感谢院长，还是你掌控大局，才使事情没有越闹越大。”柳如茵说。

“没办法呀，现在整个社会关于医疗，一出事就容易形成社会热点，这种事处理不好，会引发连锁反应……”司马院长表情凝重地说。

“关于主要责任者，如何处理呢？”柳如茵小心翼翼地问。

“关于主要责任者的处理，我们院医务委员会碰了个头，主要意见是，这回发扬一下民主，把权力下放给科室，你们科里先拿个意见……”

柳如茵心想，院长这是把矛盾推到科里了，她想了一下说：“那我们回去研究一下。”

“好，你回去征求一下下边群众的意见，主要原则就是既警示大家，以后尽量少出甚至不出类似的事故，同时也有利于单位团结，增强队伍的凝聚力。”司马院长说。

“好吧。”柳如茵站起来。

黄贵和潘富听说院里把处理吴波的权力下放给了科室。

两个人连忙去了殷隼的办公室。殷隼见是黄贵和潘富来了，连忙起身把门从里面闩上。

听完黄贵和潘富要他想办法把吴波挤走的意思后，殷副主任思忖了一下，说：“你们放心，我一定跟柳如茵说：坚决从严处理，把吴波解聘辞退……可是，柳这个女人，我估计跟吴波关系不一般，这娘们也很犟，我的意见她不一定听，你们也得给她施加压力，在院内处大造舆论……”

“好，一会儿我们就去找她。”黄贵说着，拉着潘富走了。

中午下班时，黄贵和潘富一前一后相继进了柳主任的办公室。

“吴波开错药的剂量，使病人死亡，这是严重的医疗事故，按规定是要解聘的……”黄贵的表情很严肃。

“柳主任，如果你对这事姑息，不解聘吴波，我们就去找院领导反映……”潘富在一边敲着边鼓：

“对呀，象这种严重违纪的人，决不能姑息！你一原谅他，以后别人犯了，你怎么办？”黄贵瞪着眼睛。

“这带队伍，就象带兵打仗一样，治军必须从严……否则还不得尽打败仗？”潘富一唱一和地说。

柳主任想了一下，说：“好吧，这事我再考虑一下。”

黄贵和潘富走了。

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